Fertilizimi in vitro: Ndani përvojën tuaj

Indicates required field

1.Ju jeni:

Gruaja/ Nëna

Bashkëshorti/ Babai

Grua pa partner

Tjetër

2.Qyteti i banimit:

3.Mosha juaj:

25-30 vjeç

30-35 vjeç

35-40 vjeç

40-45 vjeç

+45 vjeç

4.Si e mësuat që kishit probleme për lindjen e një fëmije?

Nuk po mbetesha shtatzanë

Pas një aborti/ aborteve

Gjatë një vizite mjekësore

Tjetër

5. Në cilin vit keni nisur të kryeni trajtimin e fertilizimit in vitro? (Shkruani vitin në shifra)

6. Sa cikle të trajtimit të fertilizimit in vitro keni kryer? (Shkuani numrin e cikleve në shifra)

7. Trajtimin për fertilizimin in vitro e keni kryer:

Në Shqipëri

Jashtë shtetit

8. Sa ju ka kushtuar i gjithë trajtimi i deritanishëm? (Shkruani vlerën në shifra)

9. A keni pasur efekte anësore apo probleme të tjera nga trajtimi?

9.1 Çfarë efektesh keni pasur nga trajtimi?

Acarim të lëkurës

Dhimbje koke

Lëkundje emocionale

Lodhje

Tjetër

10. A rezultoi i suksesshëm trajtimi dhe arritët të bëheshit nënë?

11. Nëse doni të ndani me ne më shumë detaje nga përvoja juaj, ju lutem shkruani këtu:

12.A dëshironi të kontaktoheni nëse kemi pyetje shtesë për ju, apo të njoftoheni kur të publikojmë artikullin?

Emër/Mbiemër

Telefon

4. Si e morët vesh që kishit probleme për lindjen e një fëmije?

Bashkëshortja/ partnerja nuk po mbetej shtatzanë

Pas një aborti/ aborteve të bashkëshortjes/ partneres

Gjatë një vizite mjekësore

Tjetër

5. Në cilin vit ka nisur bashkëshortja/ partnerja juaj të kryejë trajtimin e fertilizimit in vitro? (Shkruani vitin në shifra)

6. Sa cikle të trajtimit të fertilizimit in vitro ka kryer bashkëshortja/ partnerja juaj? (Shkuani numrin e cikleve në shifra)

7.Trajtimi për fertilizimin in vitro është kryer në:

Në Shqipëri

Jashtë shtetit

8. Sa u ka kushtuar i gjithë trajtimi i deritanishëm? (Shkruani vlerën në shifra)

9. A rezultoi i suksesshëm trajtimi dhe arritët të bëheshit baba?

10. Nëse doni të ndani me ne më shumë detaje nga përvoja juaj me trajtimin e fertilizimit in vitro, ju lutem shkruani këtu:

4. Në cilin vit keni nisur të kryeni trajtimin e fertilizimit in vitro? (Shkruani vitin në shifra)

5. Sa cikle të trajtimit të fertilizimit in vitro keni kryer? (Shkuani numrin e cikleve në shifra)

6. Trajtimin për fertilizimin in vitro e keni kryer:

Në Shqipëri

Jashtë shtetit

7. Sa ju ka kushtuar i gjithë trajtimi i deritanishëm? (Shkruani vlerën në shifra)

8. A keni pasur efekte anësore apo probleme të tjera nga trajtimi?

8.1 Çfarë efektesh keni pasur nga trajtimi?

Acarim të lëkurës

Dhimbje koke

Lëkundje emocionale

Lodhje

Tjetër

9. A rezultoi i suksesshëm trajtimi dhe arritët të bëheshit nënë?

10. Nëse doni të ndani me ne më shumë detaje nga përvoja juaj, ju lutem shkruani këtu:

11.A dëshironi të kontaktoheni nëse kemi pyetje shtesë për ju, apo të njoftoheni kur të publikojmë artikullin?

Emër/Mbiemër

E-mail

Telefon

11.A dëshironi t’u kontaktojmë nëse kemi pyetje shtesë për ju, apo të njoftoheni kur të publikojmë artikullin?

Emër/Mbiemër

E-mail

Telefon